Marfan-syndrooma on eräs yleisimmistä sidekudoksen periytyvistä sairauksista. Syndroomassa on kyse fibrilliini-geenin mutaatiosta. Fibrilliini on tärkeä osa varsinkin valtimoiden keskikerroksen sidekudoksen mikrofibrilleja, jotka osallistuvat mm. elastiinisäikeiden muodostumiseen. Elastiini puolestaan aikaansaa kudoksen kimmoisuutta. Marfan –syndroomassa aortta onkin normaalia jäykempi ja sen kimmoisuus on alentunut. Aortan keskikerroksen mikrofibrilliinien puutteellinen toiminta aiheuttaa sen, että aortan kyky kestää painekuormaa muuttuu. Tämä voi ajanmittaan johtaa aortan laajentumiseen. Mikrofibrillejä on sydämessä tämän lisäksi mm. sydänläpissä. Tärkein Marfan -syndroomaan liittyvä sydänkomplikaatio on aortan laajentuma, vaikka Marfan –syndroomassa voi olla muutoksia vasemmassa kammiossa ja hiippaläpässä.
Sydämen toiminta Sydämessä on kaksi eteistä ja kaksi kammiota. Eteisten ja kammioiden välillä on läpät, samoin keuhkovaltimossa ja aortassa on läppänsä. Läpät toimivat takaiskuventtiilien tavoin estäen veren takaisinvirtauksen.Hapettumaton veri saapuu sydämeen ylä- ja alaonttolaskimoita myöden oikeaan eteiseen, josta se siirtyy trikuspidaaliläpän läpän läpi oikeaan kammioon. Oikea kammio pumppaa hapettumattoman veren keuhkovaltimoihin. Keuhkoverenkierrosta hapettunut veri palaa keuhkolaskimoita myöden vasempaan eteiseen ja hiippaläpän läpi vasempaan kammioon. Sydämen pumppausvaiheessa hapettunut veri pumpataan aorttaläpän läpi aorttaan ja siitä haarautuviin valtimoihin. Sydämen oikealla puolella paine on matala. Sydämen vasemmassa kammiossa ja aortassa se taas on korkea: sydämen supistumisvaiheessa paine vasemmassa kammiossa ja aortassa on käytännössä sama kuin mitattu systolinen verenpaine (yläpaine). Niinpä Marfan-syndroomassa painerasitukselle altistuvat sydämen vasemman puolen rakenteet, kuten aortta, vasen kammio ja hiippaläppä. Sydämen matalapaineisella oikealla puolella nähdään harvoin muutoksia, tosin joskus keuhkovaltimokin voi olla laajentunut.
Sidekudosverkosto
Kollageeni muodostaa sydänlihassolujen ja -säikeiden väliin kolmiulotteisen sidekudosverkostoston, jonka osa myös fibrilliini on. Sydänlihassäikeen supistuttua elastiininen sidekudosverkosto palauttaa lihassäikeen alkuperäiseen muotoonsa uutta supistumista varten. Sidekudos ovat tärkeä sydämen ja verenkiertoelimistön osa. Siitä muodostuu huomattava osa verisuoniston seinämistä ja ne mahdollistavat verisuonten aukipysymisen ja sydämen kimmoisuuden, mikä on välttämätöntä sen pumpputoiminnassa.
Marfan –syndroomassa aortan seinämä on normaalia jäykempi ja sen kimmoisuus sekä venyvyys ovat alentuneet. Aortan seinämän joustavuus on tärkeätä verenkierron erityisominaisuuksien vuoksi. Veri ei aortassa kulje samalla tavalla tasapaineisesti kuin esimerkiksi vesi vesijohtoverkostossa, vaan sykäyksittäin, jolloin jokaisella sydämen pumppauksella aorttaa menee runsaasti kovalla paineella verta, jolloin aortta laajenee ja sydämen lepovaiheen aikana aortta normaalisti palautuu entiseen leveyteensä. Koska Marfan –syndroomassa aortan venyvyys ja kimmoisuus on alentunut, altistuu aortan seinämä huomattavalle painerasitukselle ja ajan mittaan laajenee.
Sydämen kehitys
Sydän on eräällä tavalla yksilökehityksen pioneeri. Se on ensimmäinen elin, joka alkiossa kehittyy. Sydän ja verisuonisto toimittavat tarvittavan hapen ja energian muille kehittyville kudoksille: ellei ole sydäntä, ei alkiokaan kehity.
Alkeelliset sydänsolut järjestäytyvät juosteeksi alkiolevyn molemmille puolille ja nämä juosteet siirtyvät alkiolevyn keskelle muodostaen sydänputken 23 pv ikäisellä alkiolla. Tuolloin sydän alkaa myös sykkiä. Kaikilla selkärankaisilla sydänputki taipuu oikealle ja siihen tulee pullistumia, joista muodostuvat eteis-, kammio-, sisäänvirtaus- ja ulosvirtausosat. Molempien kammioiden rakenne erilaistuu jo varhaisessa vaiheessa. Niiden kehitystä säätelevät useat tekijät, joista vain osa on sydänspesifisiä. Kammioita erottamaan kasvaa väliseinä, ja eteisten ja kammioden väliin kehittyvät läpät.
34 päivästä lähtien hedelmöityksen jälkeen yhteinen valtimorunko (trunkus arteriosus) jakautuu keuhkovaltimoksi ja aortaksi. Alun perin aortan kaaria on kaksi, mutta ylimääräiset aortan kaaret häviävät ja niistä kehittyvät mm. solisvaltimot, valtimotiehyt, kaulavaltimot ja keuhkovaltimo. 50 päivän kuluttua hedelmöityksestä sydämen rakenne vastaa pääosin täysiaikaista sydäntä, lopun sikiöajan sydän pääosin kasvaa kokoa.
Sydänmuutokset lapsilla ja nuorilla Marfan -syndroomassa 60-80%:lla aikuisista, joilla on Marfan –syndrooma, nouseva aortta on laajentunut. Myöhemmin myös muut aortan osat voivat laajentua. Laajeneeko vain aortan tyvi vain laajempi osa siitä, vaihtelee yksilöstä toiseen. Aortan laajentuma kehittyy ajan myötä: varhaislapsuudessa aortan tyvi laajenee vain harvoin. Niinpä aortan komplikaatioiden mahdollisuus lapsuudessa on vähäinen (n. 4%), mutta lisääntyy iän myötä jonkin verran ollen teini-iässä noin 20%.
Normaalisti lapsella aortta kasvaa kuten muukin sydän lapsen kasvaessa. Marfan –syndroomassa varhaislapsuudessa aortan tyven läpimitta on normaali ylärajoilla tai vain vähän laajentunut. Vanhemmilla lapsilla ja teini-ikäisillä voidaan nähdä jo todellista aortan laajentumista, tosin heilläkin aortan mahdollinen laajentuma on yksilöllistä. Tämän vuoksi varhaislapsuudessa ei voi ennustaa miten lapsen, jolla on Marfan –syndrooma, aortan seinämä tulee kehittymään lapsen kasvaessa. Lapsi tarvitseekin säännöllistä kardiologista seurantaa.
Koska aortan koko muuttuu kasvun myötä, samanlaisia läpimittalukuja kuin aikuisilla käytetään komplikaatioriskin arvioinnissa, lapsilla ei voi käyttää. Lapsilla verrataankin aortan tyven läpimittaa eräänlaiseen aortan kasvukäyrään: siis siihen, minkä läpimittainen aortta kunkin kokoisilla lapsilla yleensä on. Mitä nopeammin aortan tyvi Marfan –lapsella ja nuorella laajenee, sitä todennäköisempää on, että hän tulee tarvitsemaan korjausleikkausta. Riski on erään tutkimuksen mukaan huomattavan suuri niillä nuorilla, joilla aortan tyven läpimitta laajenee vuodessa 5% tai enemmän kuin normaali kasvu edellyttäisi. Toisaalta saman tutkimuksen mukaan lapsilla ja nuorilla, joilla aortan tyven läpimitta laajenee vähemmän kuin 5% vuosittain ja aortan tyven läpimitta on alle 1,3 –kertainen muihin samanikäisiin verrattuna, komplikaatioriski on vähäinen.
Aortan tyven laajetessa myös aorttaläpän rengas voi laajentua, jolloin aorttaläpän purjeet eivät sulkeutuessaan enää ulotukaan toisiinsa ja läppä alkaa vuotaa.Osalla Marfan –lapsista ja nuorista hiippaläppä voi antaa periksi ja alkaa vuotaa. Tämä on kuitenkin kohtalaisen harvinaista eikä aortan tyven laajentumalla ja hiippaläpän vuotamisella ole yhteyttä: nuorella, jolla aortta on laajentunut, hiippaläppä voi olla täysin pitävä – ja toisaalta nuorella, jolla ei ole aortan tyven laajentumaa hiippaläppä vuotaa. Ei ole löydetty selitystä sille, miksi jokaisen Marfan –lapsen ja –nuoren sydän käyttäytyy tällä tavalla yksilöllisesti.Aortan tyven tutkimismenetelmätSydämen rakennetta ja toimintaa tutkitaan lapsilla ja nuorilla ultraäänitutkimuksella, joka onkin luotettava, nopea ja kivuton tutkimusmenetelmä. Aortan tyven läpimitta saadaan ultraäänellä hyvin mitattua. Siitä huolimatta ultraäänellä mitattu aortan tyven läpimitta voi jonkin verran vaihdella tutkimuksesta toiseen. Tämä riippuu siitä, missä sydämen toimintavaiheessa mittaus on suoritettu – aorttahan laajenee jonkin verran sydämen pumppausvaiheessa – ja toisaalta tutkimuskertakohtaisista tekijöistä.
Ylempää nousevan aortan läpimittaa voi olla joskus vaikea luotettavasti arvioida, koska aortan etuseinämää ei aina saada ultraäänellä näkyviin. Jos epäillään muiden aortan osien kuin aortan tyven laajenemista, löydös kontrolloidaan MRI-tutkimuksella.
Voidaanko aortan tyven mahdollista laajenemista hidastaa?
Suun kautta annettavan beetasalpaajan, esimerkiksi propranololin, on osoitettu hidastavan aortan laajentumista sekä aikuisilla että lapsilla. Tehoa ei ole enää nähtävissä, jos aortta on päässyt laajenemaan huomattavan paljon. Niinpä lääkitys on aloitettava varhain. Lapsilla lääkitys aloitetaan, jos merkkejä aortan tyven laajenemisesta on nähtävissä. Lapsillakin beetasalpaajalääkitys on osoittautunut turvalliseksi: merkittäviä pitkäaikaissivuvaikutuksia ei ole todettu.
Beetasalpaajalääkitys on hankala astmaatikoilla, koska se voi laukaista astmakohtauksia. Näillä potilailla voidaan kokeilla sydänspesifisiä beetasalpaajia tai kalsiumsalpaajaa, jonka tehoa ei kuitenkaan ole osoitettu yhtä luotettavasti kuin beetasalpaajan tehoa.
Lääkityksen teho perustuu todennäköisesti siihen, että se laskee systolista verenpainetta, harventaa pulssia ja estää nopeita verenpaineen noususykähdyksiä. Lääkitys mahdollisesti myös parantaa aortan seinämän kimmoisuutta.
Huomioitavia elämäntapa-asioita
Lapsilla ja nuorilla suositamme, että he välttävät urheilulajeja, joissa verenpaine yhtäkkisesti nousee korkeammallekin. Tällainen on esimerkiksi punnerrus painonnostossa.
Tupakoimattomuus on tärkeä sydänkomplikaatioiden ehkäisyssä myös Marfan -syndroomassa: tupakoivilla aortan vaarallisia pullistumia esiintyy huomattavasti enemmän kuin tupakoimattomilla.
Lopuksi
Marfan –syndrooman ennuste on huomattavasti parantunut viimeksi kuluneen 25 vuoden aikana. Ennuste on parantunut tuona aikana 25%. Syynä ovat tiivis seuranta, ehkäisevä lääkitys ja se, että tarkan seurannan vuoksi mahdollinen korjausleikkaus voidaan yhä useammin tehdä suunnitellusti ennen kuin vakavia komplikaatioita on ehtinyt tapahtua.
Vielä ei tiedetä sitä, miksi toisilla henkilöillä aortan tyvi laajenee huomattavasti, toisilla taas ei. Ilmeisesti kyseessä ovat geneettiset variaatiot. Asiaan saadaan lisäselvyyttä lähivuosina ja silloin voidaan jo mahdollisesti geenitestillä arvioida, ketkä tarvitsevat tarkan seurannan ja korjausleikkauksen ja toisaalta ne, joiden riski korjausleikkaukseen on vähäinen.
Eero Jokinen HUS, Lasten ja nuorten sairaala