Suomen Marfan-yhdistyksen asiantuntijalääkäriryhmään kutsuttiin kuluvan vuoden alussa myös hammaslääkäri, koska oireyhtymä vaikuttaa myös purentaelimen kehitykseen ja toimintaan ja se on monella tapaa huomioitava potilaiden hammashoidossa. Seuraavassa käsittelen marfaanikkojen erityispiirteitä hammaslääkärin näkökulmasta.
Kasvojen luusto ja purennan kehitys
Marfan-oireyhtymässä tavataan monia luustomuutoksia (mm. raajojen pituus, rintakehän kehityspoikkeamat ja skolioosi), ja oireyhtymälle tyypillisiä piirteitä on kuvattu myös kasvojen ja leukojen luustossa. Näistä tunnetuimmat ovat pitkäkasvoisuus, korkea ja kapea suulaki sekä alaleuan retrognatia. Viimeksi mainitulla tarkoitetaan muihin pään ja kasvon osiin verrattuna takana sijaitsevaa alaleukaa. Vuonna 2004 belgialaiset tutkijat raportoivat kasvojen luuston ominaispiirteistä, jotka perustuivat 26 marfaanikon kallokuvista tehtyihin mittauksiin. He havaitsivat, että Marfan-oireyhtymässä alakasvot olivat keskimäärin korkeat, suulaki oli lyhyt, alaleuan luu oli tavallista pienempi lukuun ottamatta nivellisäkettä ja alaleuka oli muodoltaan vähemmän kulmikas kuin vertailuaineistossa, ja koko alaleuka oli alas ja taakse kiertynyt. Suulaki oli keskimäärin merkittävästi korkeampi kuin verrokeilla.
Kun hampaita on normaali määrä, mutta yläleuan ja alaleuan luut ovat pienehköjä, hammaskaarille syntyy ahtautta. Kapea ja korkea suulaki, hampaiston ahtaus ja taakse kiertyvä alaleuka ovat toisaalta yleisiä tai melko yleisiä löydöksiä koko väestössä eikä niiden perusteella tehdä Marfan-diagnoosia. Näiden tekijöiden olemassaolo, kun samalla yksilöllä on muita, diagnostisesti merkityksellisempiä oireyhtymän piirteitä, voi kuitenkin osaltaan edesauttaa päätöstä ohjata hänet lisätutkimuksiin.
Jonkinasteisina vastaavat piirteet ovat varsin yleisiä lapsilla, jotka hengittävät suun kautta. Suuhengityksen syynä voivat olla mm. allergioista johtuva nenähengityksen vaikeus, nenän rakenteelliset poikkeamat tai suuri kitarisa. Suuhengittäjillä kieli on usein alhaalla suuontelossa eikä sen paine normaaliin tapaan kehitä suulakea ja ylähammaskaarta. Näin suulaki jää kapeaksi ja korkeaksi ja ylähammaskaari pieneksi, mistä seuraa hampaiden ahtautta. Edelleen tilaan liittyy usein avautuva kasvumalli eli alaleuka kiertyy alas ja taakse kasvun myötä. Nämä piirteet säilyvät myös aikuisiässä. Koska Marfan-oireyhtymä näyttää aiheuttavan pitkäkasvoisuutta samaan tapaan kuin suuhengitys, ne vaikuttanevat yhdessä esiintyessään voimakkaasti kasvojen ja purennan kehittymiseen. Tästä syystä pitäisin tärkeänä hoitaa Marfan-lasten mahdolliset hengitystieoireiset allergiat huolellisesti ja poistaa nielua ahtauttavan suuri kitarisa, jotta normaali nenähengitys toimisi. Kirjallisuudessa onkin viitteitä siitä, että useiden Marfan-potilaiden nenähengitys olisi vaikeutunut.
Kallo ja keskikasvot (yläleuka mukaan lukien) kasvavat eri mekanismilla kuin raajojen luut. Niissä ei ole rustoisia kasvukeskuksia, vaan ne koostuvat useista litteistä luista ja niiden välisistä sidekudossaumoista, joissa kasvu pääosin tapahtuu. Saumoissa syntyy sitä enemmän uutta luutta mitä voimakkaammin ne venyttyvät esimerkiksi kasvojen alueen lihasten vaikutuksesta. On arveltu, että Marfan-oireyhtymässä kudokset eivät pystyisi reagoimaan tavalliseen tapaan tällaiseen venytykseen tai lihasvoima voisi olla jonkin verran tavallista vähäisempi. Tämä selittäisi myös alaleuan pienuuden, sillä sen kasvu tapahtuu valtaosin luun pinnalla juuri lihasvoiman ohjaamana. Alaleuasta suurin osa syntyy suoran luutumisen kautta samalla mekanismilla kuin kasvojen ja päälaen luut, mutta sen nivelpäissä on rustoa, joka osin käyttäytyy kuin pitkien luiden kasvurustot. Vaikka kirjallisuuden mukaan alaleuan pienuus on oireyhtymälle tyypillistä, on myös päinvastaista tilaa eli progeniaa kuvattu. Marfan-lapsen purennan kehityksen seuranta kuuluu oikomishoidon erikoishammaslääkärille.
Leukanivelet
Leukanivelen toimintahäiriöt ovat yleisiä sidekudossairauksissa, joille on tyypillistä nivelten yliliikkuvuus. Näitä ovat mm. Ehlers-Danlos –oireyhtymä sekä Marfan-oireyhtymä. Belgialaiset julkaisivat tänä vuonna tutkimuksen, johon osallistui aikuisia näistä molemmista ryhmistä. Heistä yli 70 %:lla oli kasvojen alueen ongelmia, mutta vain 13 % oli hakeutunut hoitoon. Yleisimpiä diagnooseja olivat purentalihasten kiputila, leukanivelen välilevyn toimintahäiriö ja leukanivelen kiputila, ja usein tehtiin useampi kuin yksi näistä diagnooseista. Äänet leukanivelestä suuta avattaessa ja sulkiessa sekä nivelen yliliikkuvuus olivat yleisempiä sidekudossairauksista kärsivillä kuin verrokeilla. Leukanivelen naksahdukset kertovat välilevyn poikkeavasta toiminnasta, mutta niihin ei välttämättä liity kipua.
Samasta aiheesta on toinenkin tuore tutkimus. Vuonna 2004 julkaistiin 350 saksalaiselle marfaanikolle tehdyn kyselyn tulokset. Vastanneista vähän yli puolella oli leukaniveltensä kanssa ongelmaa, ja leukanivelen sijoiltaan menoon viittaavista oireista kärsi neljännes. Tällöin nivelpää tulee pois kuopastaan eikä suuta saa suljetuksi. Muita ongelmia olivat leukanivelen äänet ja kipu leukaa liikuttaessa. Osa potilaista tutkittiin kliinisesti ja magneettikuvauksen avulla ja yleisin löydös heillä oli välilevyn dislokaatio (väärä sijainti). Se voi olla tois- tai molemminpuoleinen ja luonteeltaan palautuva tai palautumaton. Yleinen diagnoosi oli myös leukanivelen degeneratiivinen tila eli artroosi. Tavallisessa hammaslääkärien suosimassa panoraamakuvassa pehmytkudoksista saadaan niukasti informaatiota leukanivelen välilevy mukaan lukien, mutta artroosi aiheuttaa röntgenkuvassa näkyviä muutoksia nivelpäässä. Artroosiin liittyy nivelen rahinaa, kipua ja rajoittunut suun avaus.
Tässä yhteydessä on hyvä muistaa, että purentafysiologiset vaivat ovat ylipäätään hyvin tavallisia, liekö syynä stressaava elämäntapamme hampaiden kiristelyineen. Esimerkiksi saksalaisista valikoimattomista kontrolleista kolmannes vastasi kärsivänsä kasvojen alueen kivuista, leukanivelen naksumisesta jne. Harvinaista kuitenkin on leukanivelen sijoiltaan meno. Se, että neljänneksellä marfaanikoista oli ollut tällainen ongelma kerran tai toistuvasti, kuvannee nivelen yliliikkuvuutta. Merkillepantavaa on myös, että saksalaistutkimuksen potilaista 12 %:lla eli huomattavan monen kohdalla leukaniveltä oli korjattu kirurgisesti. Valitettavasti tietoa ei ole siitä, mitä toimenpiteitä oli tehty ja millä menestyksellä.
Purentafysiologisia vaivoja voidaan useimmiten helpottaa purentakiskolla, joka valmistetaan stabilisaatiokiskon tyyppiseksi. Kyseessä on yleensä ylähampaiden päälle asetettava hammaskaaren muotoinen, väritön akryylisuoja, joka estää hampaiden tiukan yhteen puremisen ja niiden kulumisen mahdollisen narskuttelun aikana. Myös purentalihasten väsymiseen ja kipeytymiseen koje tapaa auttaa. Purentakiskoa käytetään yleensä öisin. Useat hammaslääkärit tekevät purentakiskohoitoja, mutta protetiikan ja purentafysiologian erikoishammaslääkärit ovat niihin erityisesti perehtyneitä.
Hampaiden muodostuminen ja rakenne
Hampaiden muodostus on ainutkertainen, mutkikkaasti säädelty tapahtuma. Toistaiseksi ei tiedetä, että fibrilliini-proteiineja koodaavat geenit FBN-1 (jonka mutaatiot aiheuttavat Marfan-oireyhtymän) tai FBN-2 (jonka mutaatiot aiheuttavat ilmiasultaan samantyyppisen, hyvin harvinaisen taudin CCA:n = kongenitaalinen kontraktaraalinen araknodaktylia) kuuluisivat lukuisten hampaan kehitystä säätelevien perintötekijöiden joukkoon. Osalla marfaanikoista geenivirhe on TGFBR2-geenissä, joka koodaa solun pinnalla sijaitsevaa reseptorivalkuaista. Fibrilliini ja tämä reseptorimolekyyli ovat toisiinsa kytköksissä siten, että reseptoriin kiinnittyvä, kasvutekijöihin kuuluva valkuainen TGFb on itse sitoutuneena soluväliaineen fibrilliini-perheen valkuaiseen. Näin fibrilliini näyttää säätelevän TGFb:n aktivoitumista.
TGFb-kasvutekijät säätelevät kasvua monella tapaa mm. estämälla solujen jakautumista, edesauttamalla verisuonten kehittymistä ja tasapainottamalla soluväliaineen tuottoa. TGFb-kasvutekijät ovat tärkeitä luun muodostuksessa ja hampaan kehityksessä. Niillä on merkityksensä myös suulaen sulkeutumisessa sikiöaikana, ja kirjallisuudessa on joitakin mainintoja suulakihalkioista Marfan-oireyhtymän yhteydessä.
Hammas, kiillepintaa lukuun ottamatta, koostuu hammasluusta. Hammasluun muodostavat odontoblasteiksi kutsutut solut, joissa ilmennetään myös TGFBR2-geeniä. TGFb vaikuttaa hammasluun muodostumiseen. Mielenkiintoista on, että TGFBR2-geenin toiminnan estämisen on todettu nopeuttavan hampaiden muodostusta hiirillä, mutta en tiedä, voiko tämä ilmiön avulla selittää marfaanikoilla raportoitua hampaiden pitkäjuurisuutta. Belgialaistutkijoiden mukaan hampaiden juuret voisivat kehittyä pitkiksi johtuen fibrilliinin puutteesta hammasta ympäröivässä sidekudoksessa, jos sen tehtävänä on vastaanottaa kudoksen kuormitusta ja rajoittaa sen kasvua Tällöin hampaiden pitkänomainen muoto ja raajojen pituus saisivat toisiaan muistuttavan selityksen kudostasolla.
Hampaiden juurten ja ydinonteloiden muodon poikkeavuuksia on marfaanikoilla tavallista enemmän ja samoin kovakudosmuodostelmia hampaiden ydinonteloissa. Belgialaistutkijat esittävät, että ne syntyisivät hampaan omana korjaavana toimenpiteenä hammasytimessä olevien pienten verisuonten repeydyttyä. Epäselvää siis on, kuinka paljon hampaiden ominaispiirteissä Marfan-oireyhtymässä on kyse perimmäisestä hammasluun muodostuksen poikkeavuudesta ja kuinka paljon arvelluista eroista hampaan kehitysympäristössä ja verisuonituksessa. Marfaanikon kannalta oleellista on kuitenkin se, että käytännössä näistä luetelluista piirteistä ei liene muuta haittaa, kuin että ne saattavat hankaloittaa juurihoitojen tekemistä ja joskus hampaiden poistoja.
Hammasterveys
Belgialaiset ovat niinikään tutkineet marfaanikkojen hammasterveyttä. Vuosina 2002 ja 2004 julkaistujen tutkimusten mukaan vanhemmissa tapausselostuksissa mainittu kohonnut kariesriski eli reikiintymistaipumus olisi totta lasten ja nuorten kohdalla. Ikäryhmässä 0-17 vuotta verrokeilla oli keskimäärin viisi ”karieshammasta”, mutta marfaanikoilla niitä oli liki 13. Mitään yhtä tai selvää syytä tähän kariesriskin kohoamiseen ei tiedetä. Kiilteen kehityshäiriöitä näkyi myös enemmän kuin verrokeilla, mutta useimmiten kuoppa tai läikkä pysyvän hampaan kiilteessä oli selitettävissä maitohammasvaiheen reikiintymisestä tai maitohampaisiin osuneista iskuista johtuvana.
Marfan-ryhmässä oli enemmän hammaskiveä ja ientulehdusta kuin verrokeilla. Belgialaistutkijat toteavat tämän eron selittyvän mm. sillä, että Marfan-oireyhtymää sairastavat voivat kokea monien terveysongelmiensa keskellä suun alueen terveyden sivuseikaksi ja siksi laiminlyövät hampaiden puhdistuksen. Reipas ientulehdus olikin yli 60 %:lla tutkituista potilaista. Puutteellisen suuhygienian lisäksi ientulehduksen selittäviä tekijöitä voisivat belgialaistutkijoiden mielestä olla Marfan-potilaiden ikenien verisuonituksessa kuvatut poikkeavuudet.
Hampaat liittyvät leukaluuhun sidekudossäikeillä (ns. parodontaaliligamentti). Nämä säikeet sisältävät mm. kollageenia, jolloin kollageenimutaatioista kärsivillä (esimerkiksi joillakin Ehlers-Danlos -potilailla) voi olla poikkeuksellisia hampaiden kiinnityskudosongelmia. Kirjallisuuden mukaan myös Marfan-oireyhtymään voi liittyä nopeasti etenevää hampaiden kiinnityskudostuhoa eli parodontiittia. Fibrilliiniä onkin sekä ienkudoksessa että parodontaaliligamentissa. TGFb-signaloinnin merkitystä parodontiitin synnyssä ei toistaiseksi juuri tunneta.
Hampaiden kotihoito
Hampaat eivät itsestään reikiinny – eivät edes silloin, kun hampaissa on todettuja kehityshäiriöitä. Hampaiden karioitumiseen eli reikiintymiseen tarvitaan tietyn tyyppinen suun bakteerikanta ja näille bakteereille ravintoa: hiilihydraatteja, jotka pilkkoutuvat sokereiksi. Mitä useammin suuhun laitetaan ruokaa tai makeutettua juomaa, sitä useammin bakteerit tuottavat suuhun maitohappoa, jolloin hampaan pinta alkaa liueta ja reikä muodostuu. Reikiintymistä estetään parhaiten rajoittamalla ruokailukerrat (kaikki välipalat, karkit ja makeat juomat mukaan lukien!) viiteen kertaan päivässä.
Fluorin käyttö lisää kiilteen vastustuskykyä. Fluoria saadaan hammastahnasta, ja jos reikiintymistaipumus on suuri tai potilaalla on käytössä kariesriskiä lisääviä oikomiskojeita tai osaproteeseja, suositan lisäksi fluoratun suuveden käyttöä tehokkaasti purskutellen joka ilta. Tälläisiä suuvesiä saa nykyään tavallisista ruokakaupoistakin ja niitä käytetään laimentamattomina. Ksylitoli-purukumin pureskelu heti ruokailun jälkeen katkaisee ”happohyökkäyksen”, muttei välttämättä sovellu leukanivelongelmista kärsivälle marfaanikolle. Myös imeskeltäviä ksylitoli-pastilleja on toki saatavissa, samoin kuin fluoritabletteja.
Syljessä on monia puolustusmekanismeja, jotka ovat tärkeitä sekä reikiintymisen että ientulehduksen estossa. Jos hampaat ovat ahtautuneina, kuten usein Marfan-oireyhtymässä on, syljen huuhteleva vaikutus on huonompi. Jos potilas hengittää suun kautta ja suu kuivuu tai syljen erityksen määrä on laskenut esimerkiksi tiettyjen lääkeaineiden sivuvaikutuksena, suun alueen tulehdustautien riski kasvaa entisestään ja hyvän kotihoidon tarve korostuu. Hampaiden huolellisella harjauksella (eritoten ienrajat!) ja välien puhdistuksella vähennetään reikiä ja ientulehdusta aiheuttavaa bakteerikantaa ja pehmeitä hammaspeitteitä (plakki), jotka ajan myötä muuttuvat hammaskiveksi.
Ravinto- ja puhdistusneuvontaa sekä tietoa suun kotihoidossa käytettävistä aineista ja välineistä saa suuhygienisteiltä ja hammaslääkäreiltä. Hammaskiven ja plakin poiston voi myös tehdä suuhygienisti, mutta ensin hammaslääkärin on arvioitava suun terveydentila, verenvuotoriski ja mahdollisen antibioottisuojan tarve.
Marfaanikon hoito hammaslääkärin vastaanotolla
Oireyhtymään usein liittyvien verenkiertoelimistön ongelmien takia on korostetun tärkeää, että suun alueen infektiolähteet minimoitaisiin. Käytännössä tämä tarkoittaa reikiintymisen ja iensairauksien hyvää ennaltaehkäisevää hoitoa kotona ja hammashoidossa. Sydämen sisäkalvon tulehduksen eli endokardiittin riski on suurentunut, jos sydämessä on läppävika tai sydämeen on asennettu tekoläppä. Sen vuoksi Marfan-diagnoosin saaneen kohdalla on huolehdittava siitä, että bakteereita ei juurenpään tai ikenen tulehdusalueilta pääse verenkiertoon. Tämä voi tarkoittaa myös sitä, että huonokuntoisia hampaita on poistettava. Hammashoidollisten toimenpiteiden yhteydessä käytetään tarvittaessa antibioottisuojaa juuri endokardiittivaaran vuoksi. Marfaanikon on aina muistettava mainita diagnoosistaan hammaslääkärille, joka voi tarvittaessa konsultoida lääkäriä antibioottisuojan tarpeellisuudesta. Verenkiertoelimistön kunto ja potilaan lääkitys vaikuttavat myös puudutusaineen valintaan. Laajoissa hammashoidollisissa tai suukirurgisissa toimenpiteissä on seurattava verenkiertoelimistön toimintaa ja siksi ne tehdään tarvittaessa sairaalaolosuhteissa.
Mekaanisen keinoläpän asettamisen jälkeen marfaanikot käyttävät säännöllisesti verenohennuslääkitystä. Koska miltei kaikkiin hammaslääkärin tekemiin toimenpiteisiin liittyy jonkinasteinen verenvuotoriski, asiaan on kiinnitettävä huomiota. Hampaiden poiston lisäksi verta vuotaa isompien paikkausten yhteydessä ja myös hammaskiveä poistettaessa eli käynti suuhygienistin vastaanotollakaan ei ole tässä suhteessa riskitön. Antikoagulanttihoidon seurantakortista hammaslääkäri tarkistaa plasman INR-arvon ja tarvittaessa konsultoi hoitavaa lääkäriä hoidon turvallisuudesta. Laajat hoidot, mm. useiden hampaiden poistot ja muut suuremmat suukirurgiset toimenpiteet tulee tehdä sairaalaolosuhteissa. Oma hammaslääkäri arvioi turvallisen hoidon rajat ja lähettää tarvittaessa sairaalassa tehtäviin toimenpiteisiin.
Janna Waltimo-Sirén, HLT, hampaiston oikomishoidon dosentti
Helsingin yliopiston hammaslääketieteen laitos